서식1		요양병원 면회 신청서(예시)

단양군립요양병원 면회 신청서

면회 신청자	성명		입원환자 성명
	연락처		입원환자와 관계
격리해제 된 자		해제 후 3일~90일 이내 접종력 무관 면회 가능(격리해제 내역 확인 필수)

코로나19 집단감염 예방을 위해 면회객께서는 아래 질문에 성실하게 답변해주시기 바라며,

확인항목 중 한 가지라도 해당사항이 있는 경우 면회가 어려운 점 양해바랍니다.

구분	체크리스트	가능	불가능
1	48시간 이내 PCR검사 또는 전문가용 신속항원검사 음성 결과서 확인 후 면회 가능합니다. ※자가키트 지참 현장에서 검사확인 가능	□	□
2	면회 방문객은 4인 까지 만 면회가 가능합니다.	□	□
3	면회객 미확진자 3차 이상 접종 자 면회 가능합니다.	□	□
4	면회객 기확인자 해제후 90일 초과자 2차 접종 시 면회 가능합니다.	□	□
5	예방접종을 하지 않은 방문객의 PCR음성결과서는 면회가 불가능 합니다.	□	□
6	가족이나 동거인 중 코로나19 의심증상 시 면회가 불가능 합니다. * 열, 기침, 가래, 콧물, 인후통, 근육통(감기)	□	□
※ 이 신청서는 사실과 다름없음을 확인합니다.
2022 년 월 일 신청인 (서명) 단양군립노인요양원장 귀하
<참고사항> 1. 모든 면회객은 면회 전 신청서 작성·제출(1인당 신청서 1부)해야 합니다.